在职职工医疗互助政策咨询、补助申请

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杭总工办〔2017〕56号

关于重新修订《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则》的通知

各区、县(市)、开发区(集聚区)总工会,各产业工会,本会各部门、直属事(企)业单位:
  为更好地服务全市工会会员,规范在职职工医疗互助参保和补助流程,实现互助金的良性运作,现将修订后的《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则》印发给你们,请认真组织实施。同时,原《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则》(杭总工办〔2016〕41号)于2017年度第六期职工医疗互助期满后废止。
杭州市总工会办公室
2017年10月19日

杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则

  为进一步保障全市在职职工医疗互助工作的正常开展,根据《杭州市在职职工医疗互助保障办法》(以下简称“办法”)的规定,制定本实施细则。
  一、适用范围
  1、本市辖区内的机关、企业、事业单位、社会团体的在职职工均可在单位工会统一组织下,按规定交纳互助金参加杭州市在职职工医疗互助保障活动。
  2、在职职工医疗互助保障活动不接受个人申请参加,互助金由所在工会统一收交。职工人数不足50人的单位参加人数不低于90%,50人至100人的单位参加人数不低于80%,超过100人的单位参加人数不低于70%。
  二、互助期限
  互助期限为一年,起止时间为当年1月1日零时起到12月31日24时止,每期交费一次。
  三、互助项目及交费标准
  1、住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助保障项目,交费标准为每人36元/年;重大疾病及住院生活补助互助保障项目,交费标准为每人60元/年;女职工特殊疾病补助互助保障项目,交费标准为每人20元/年。
  2、三个互助项目可同时参加(男职工每人96元/年,女职工每人116元/年),也可选择其中一项或两项参加。单位在选择互助项目时,参加职工人数都必须符合比例要求,且每人每个互助项目限参加一份,不得重复申请。
  3、互助金一经交纳并开具发票即视为参保,不予退款。各单位需核对参加互助人员、互助项目和交费金额,如有超龄、未缴纳社保等情况的,不予退款且不享受互助保障待遇。
  四、参加互助时间和程序
  1、每年10月15日至12月31日为各单位参加次年医疗互助活动的统一办理时间,各单位应在规定时间内办结参加手续。
  2、各单位参加医疗互助时,应先将本单位参加互助的团体申请表、人员名册和社保结算单上传至智慧工会管理平台,由所属的区、县(市)总工会、产业工会进行资格审查。区、县(市)总工会、产业工会将审核通过后的参加单位信息点击上报至市职工服务中心。服务中心核对互助金交纳情况后对已交纳单位人员名单进行封存。
  3、上城区、拱墅区、西湖区、滨江区、钱塘区及产业工会下属的基层单位的职工医疗互助金直接汇款至杭州市职工医疗互助基金专户。账户名称:杭州市职工医疗互助保障协会,开户行:工商银行杭州市解放路支行,账号:1202020709920230018。萧山区、余杭区、富阳区、临安区、桐庐县、淳安县、建德市所属单位的职工医疗互助金交纳账户按各地规定要求执行。
  4、根据相关财务制度规定,发票抬头名称应与汇款名称一致,参加单位汇款时必须填写交纳单位全称,发票一律以汇款名称开具,已开具的发票不予修改和更换。 
  5、在一个互助周期内,各单位工会可为本单位的新增职工补办职工医疗互助手续,但须在签订劳动合同的三十天内办理,办理手续同前。 
  6、创意、创业等园区和各街道工会如以联合工会为单位统一参保的,申请材料需附各参保单位明细表,标明参保单位、人数、项目和金额,同时提供各单位社会保险基金结算单。
  五、建档困难职工相关待遇
列入全国工会帮扶系统管理的市级以上建档困难职工,其所在单位未参加36元住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助保障项目的,由各区、县(市)总工会、产业工会于次年3月1日至15日间,将名单统计上报市总工会职工服务中心,经核实后由市总工会职工服务中心统一参加,其36元互助金由市总工会承担。
  六、免责规定
  未按规定时间参加杭州市在职职工医疗互助保障的职工,住院和规定病种门诊自负补助执行30日免责期,30种重大疾病、住院生活补助和6种原发性妇科癌症补助执行60日免责期。 
   七、申请补助注意事项
  1、申请医疗互助补助的,参保人员可以直接在“杭工e家”APP或杭州工会网上服务大厅自行申请,也可到各地职工服务中心窗口办理。补助金一律采用银行打卡形式发放。
  2、申请住院自负医疗费补助的,需提供杭州市或各区县(市)二级以上医保定点医疗机构或医保部门出具的住院收费收据、住院结算单及出院记录(出院小结)。杭州地区以外的二级以上医院就医产生的医疗费,需经杭州市医保或各区县(市)医保结算后,凭各医保费用结算单申请补助。
收费收据及结算单上注明为社区医院的,不属于职工医疗互助补助范围。
  3、申请规定病种门诊自负医疗费补助的,一年办理两次。办理期限和补助时间段为:当年7月1日至8月31日可申请1-6月的医疗费补助,次年1月1日至3月31日可申请上年度7-12月或1-12月的医疗费补助。职工申请补助时应先至各地医保部门,按照补助申请时段打印《基本医疗保险个人费用查询单》,如实现医保数据共享则无需打印。 
  4、申请重大疾病和女职工特殊疾病补助的需提供二级以上医院出具的出院记录(出院小结)和术后病理报告或血液检验结果等报告单,如医生出具不适宜做手术意见的,需提供穿刺活检或内窥镜活检报告。如有需要,可不限上述范围要求职工提供其它诊疗材料。
  申请事项是否符合互助期限要求的,以最终用于确诊的报告出具日期为准。
  5、对重大疾病相关补助政策调整如下:对首次确诊为原位癌、甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡型癌的,补助金调整为5000元,并可同时享受100元/天的住院生活补助,最高不超过20天。
  6、申请住院生活补助的,需提供二级以上医院出具的出院小结、收费收据(必要情况下还需提供单位人事部门出具的住院期间的休息休假证明等材料)。住院补助天数按收费收据中标明的日期算头去尾确定。
  7、女职工生育住院一律按顺产300元、剖腹产500元的标准发放住院生活补助。
  8、在一个互助周期内达到退休年龄或调离参加单位的,不影响该互助期内的互助待遇,如发生符合补助情形的,可依《办法》规定申请补助。
  9、互助周期内应享受的保障待遇,最迟申请补助时间为次年3月31日(女职工生育申请补助的可延迟至次年5月31日,在外地住院跨年结算的可延迟至次年6月30日),逾期一律不再受理。
  八、除外责任
  1、不符合参(续)保条件而参(续)保本互助保障的。
  2、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术,各种减肥、增胖、增高等项目,不属于职工医疗互助补助范围。
  3、各种健康体检及预防、保健性的住院治疗不属于职工医疗互助补助范围。
  4、在各类康复医院或康复病区(科室)住院治疗的不属于职工医疗互助补助范围。
  5、各种颈椎、腰椎、肩周炎、关节炎等慢性疼痛伤病的非手术治疗的理疗类住院,不属于职工医疗互助补助范围。
  6、各类精神疾病住院治疗的,不属于职工医疗互助补助范围。
  7、女职工先兆流产、待产等保胎类住院,不属于职工医疗互助补助范围。
  8、在医疗机构出具的收费收据上已明确标明的减免、救助、补贴等费用部分和已明确由市、区、县(市)人社局、民政局、卫计委等相关部门或所在单位予以减免、救助、补贴的费用部分不属于住院自负医疗费补助。
  9、因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、工伤事故、医疗事故等原因住院的。
  10、在杭州地区以外住院后未经医疗保险参保地区医保结算的。
  11、其它非因疾病原因住院治疗的。
  九、监督审查
  1、杭州市职工医疗互助协会每年召开一至两次职工医疗互助保障协会常务理事会和专项基金管理委员会会议,通报医疗互助运作中的相关情况,商讨完善职工医疗互助实施办法,对运作过程中发现的问题及时做出决议。
  2、职工医疗互助金的收支情况接受市总工会经审会、财务部和社会审计部门的审查监督。每年4月至5月,由社会审计部门对上一年互助金收支情况进行审计,审计报告在相关网络或媒体上公示,接受参加职工医疗互助的基层工会、职工和社会各界的监督。

  3、本细则由杭州市在职职工医疗互助保障协会办公室负责解释。

  4、本细则自2018年度第七期在职职工医疗互助项目启动之日起实施。 

附件:1. 杭州市在职职工医疗互助保障内容和补助标准.docx
          2. 杭州市在职职工医疗互助补助申请表.docx
          3. 杭州市在职职工医疗互助网上操作流程.docx





杭总工办〔2021〕18号


关于印发《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则补充规定》的通知

各区县(市)总工会,各产业工会,市职工服务中心:
  为更好地服务全市工会会员,进一步规范在职职工医疗互助参保和补助流程,现将《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则补充规定》印发给你们,请认真组织实施。
杭州市总工会办公室

            2021年9月29日



杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则补充规定


  为有效衔接《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(2020年修订版),进一步完善杭州市在职职工医疗互助保障,根据《杭州市在职职工医疗互助保障办法》(杭总工办〔2015〕43号)、《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则》(杭总工办〔2017〕56号),现补充规定如下:
  一、参加杭州市在职职工医疗互助保障活动的职工必须是在职职工且已实名录入杭州市智慧工会会员系统,但不包括已经办理离退休手续的在岗人员和退休返聘在岗人员。
  二、职工在一个互助周期内发生多次住院时,可以分次或累计申请补助。一个互助周期内达到最高给付限额时,当期互助责任终止。申请人因病跨年住院治疗的,则根据其互助保障期限和保障项目分段计算,分段补助。
  三、对工会会员关系隶属杭州各级工会,社保统筹地在非杭州地区的申请人申请住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助保障时,如住院发票或结算单未显示自负(付)部分的,需提供由社保统筹地医保部门出具的住院结算自理、自费、自负(付)分割单;申请规定病种规定病种门诊自负医疗费补助时,应提供由参保地医保部门出具的申请时段内的规定病种门诊自负(付)部分查询单。
  四、对医院等级有异议的,以中华人民共和国国家卫生健康委员会网站(http://www.nhc.gov.cn/)查询结果为准。
  五、根据中国保险行业协会与中国医师协会联合修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(2020年修订版,以下简称规范),重大疾病及住院生活补助互助保障项目的重大疾病项目按照规范的3.1.1.1--3.1.1.28条款进行具体定义。申请人在互助保障年度内首次确诊28种重大疾病(附件)之一的,需提交二级以上医院出具的出院记录(出院小结)及术后病理报告等相关印证材料,以杭州市在职职工医疗互助保障协会委托的第三方医学团队判定为准。
  六、重大疾病和住院生活补助互助保障项目,以下四类疾病补助5000元,且与住院生活补助同时享受:
  (一)原位癌。以下情况认定为原位癌:原位癌、癌前病变、非浸润性癌、非侵袭性癌、肿瘤细胞未侵犯基底层、高级别上皮内瘤变,细胞重度不典型性增生、交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤,恶性潜能不确定肿瘤等;
  (二)恶性肿瘤--轻度。以下情况认定为“恶性肿瘤--轻度”:(1)甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡型癌;(2)TNM 分期为T1N0M0期的前列腺癌;(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(5)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;(6)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤;(7)未发生淋巴结和远处转移且后期不需要放疗或化疗的低度恶性肿瘤;
  (三)较轻急性心肌梗死(标准以规范3.1.2.2为准);
  (四)轻度脑中风后遗症(标准以规范3.1.2.3为准)。
  七、以针灸、按摩、推拿、理疗等治疗手段为主的治疗视同康复治疗,不限定科室,不属于职工医疗互助补助范围。
  八、申请人在互助保障年度内首次确诊28种重大疾病之一的,所在单位工会应当开展上门走访慰问活动。符合条件的工会会员在参加重大疾病及住院生活补助互助保障项目并享受15000元重大疾病医疗互助保障金后,可本人申报或由基层工会代为申报一次性1000元重大疾病关爱慰问金。重大疾病关爱慰问金与当期互助保障期限同步生效、同步截止。
  九、本补充规定由杭州市在职职工医疗互助保障协会办公室负责解释。
  十、本补充规定自2022年度第十一期在职职工医疗互助项目启动之日起实施,以往有关职工医疗互助规定与本《补充规定》不符的,以本《补充规定》为准。


  附:28种重大疾病定义名称
  中国保险行业协会与中国医师协会联合修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》确定的28种重大疾病为:  
  1.〔恶性肿瘤--重度〕--不包括部分早期恶性肿瘤;2.较重急性心肌梗死;3.严重脑中风后遗症--永久性的功能障碍;4.重大器官移植术或造血干细胞移植术--重大器官须异体移植手术;5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)--须切开心包手术;6.严重慢性肾衰竭--须规律透析治疗;7.多个肢体缺失--完全性断离;8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎;9.严重非恶性颅内肿瘤--须开颅手术或放射治疗;10.严重慢性肝衰竭--不包括酗酒或药物滥用所致;11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症--永久性的功能障碍;12.深度昏迷--不包括酗酒或药物滥用所致;13.双耳失聪--永久不可逆;14.双目失明--永久不可逆;15.瘫痪--永久完全;16.心脏瓣膜手术--须切开心脏手术;17.严重阿尔茨海默病--严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失;18.严重脑损伤--永久性的功能障碍;19.严重原发性帕金森病--自主生活能力完全丧失;20.严重Ⅲ度烧伤--至少达体表面积的20% ;21.严重特发性肺动脉高压--有心力衰竭表现;22.严重运动神经元病--自主生活能力完全丧失;23.语言能力丧失--完全丧失且经积极治疗至少12个月;24.重型再生障碍性贫血;25.主动脉手术--须开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)手术;26.严重慢性呼吸衰竭--永久不可逆;27.严重克罗恩病--瘘管形成;28.严重溃疡性结肠炎--须结肠切除或回肠造瘘术。


1、职工在市总工会服务平台上填写《工会医疗互助重大疾病或女职工特殊疾病补助申请表》,上传身份证照片;

2、职工上传杭州市基本医疗保险住院费用结算单、出院小结(出院记录)和术后病理报告,其中心梗患者需提供心脏B超、心肌酶化验单、入院检查心电图,重型再生障碍性贫血和造血干细胞移植术需提供血液化验单;

3、职工服务中心打印材料交至专家审核病理;

4、职工服务中心根据审核结果直接在市总工会服务平台上操作,认定为重大疾病的在《医疗互助管理系统》中操作补助并直接汇款,未认定为重大疾病的进行问题反馈。

一、上城区、拱墅区、西湖区、滨江区、钱塘区及产业工会下属的基层单位的职工医疗互助金直接汇款至杭州市职工医疗互助基金专户。账户名称:杭州市职工医疗互助保障协会,开户行:工商银行杭州市解放路支行,账号:1202020709920230018。萧山区、余杭区、富阳区、临安区、桐庐县、淳安县、建德市所属单位的职工医疗互助金交纳账户按各地规定要求执行。


二、28种重大疾病定义名称
中国保险行业协会与中国医师协会联合修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》确定的28种重大疾病为:  
1.〔恶性肿瘤--重度〕--不包括部分早期恶性肿瘤;

2.较重急性心肌梗死;

3.严重脑中风后遗症--永久性的功能障碍;

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术--重大器官须异体移植手术;

5.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)--须切开心包手术;

6.严重慢性肾衰竭--须规律透析治疗;

7.多个肢体缺失--完全性断离;

8.急性重症肝炎或亚急性重症肝炎;

9.严重非恶性颅内肿瘤--须开颅手术或放射治疗;

10.严重慢性肝衰竭--不包括酗酒或药物滥用所致;

11.严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症--永久性的功能障碍;

12.深度昏迷--不包括酗酒或药物滥用所致;

13.双耳失聪--永久不可逆;

14.双目失明--永久不可逆;

15.瘫痪--永久完全;

16.心脏瓣膜手术--须切开心脏手术;

17.严重阿尔茨海默病--严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失;

18.严重脑损伤--永久性的功能障碍;

19.严重原发性帕金森病--自主生活能力完全丧失;

20.严重Ⅲ度烧伤--至少达体表面积的20% ;

21.严重特发性肺动脉高压--有心力衰竭表现;

22.严重运动神经元病--自主生活能力完全丧失;

23.语言能力丧失--完全丧失且经积极治疗至少12个月;

24.重型再生障碍性贫血;

25.主动脉手术--须开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)手术;

26.严重慢性呼吸衰竭--永久不可逆;

27.严重克罗恩病--瘘管形成;

28.严重溃疡性结肠炎--须结肠切除或回肠造瘘术。


三、4种重疾轻症为:

(一)原位癌。以下情况认定为原位癌:原位癌、癌前病变、非浸润性癌、非侵袭性癌、肿瘤细胞未侵犯基底层、高级别上皮内瘤变,细胞重度不典型性增生、交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤,恶性潜能不确定肿瘤等;
(二)恶性肿瘤--轻度。以下情况认定为“恶性肿瘤--轻度”:(1)甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡型癌;(2)TNM 分期为T1N0M0期的前列腺癌;(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(5)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;(6)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤;(7)未发生淋巴结和远处转移且后期不需要放疗或化疗的低度恶性肿瘤;
(三)较轻急性心肌梗死(标准以规范3.1.2.2为准);
(四)轻度脑中风后遗症(标准以规范3.1.2.3为准)。  


四、6类妇科癌症的范围:(1)原发性乳腺癌(2)卵巢癌(3)子宫癌(4)宫颈癌(5)输卵管癌(6)阴道癌。

 6类妇科原位癌的范围:(1)原发性乳腺原位癌(2)卵巢原位癌(3)子宫原位癌(4)宫颈原位癌(5)输卵管原位癌(6)阴道原位癌。